Prevalensi kudis
Kudis sudah dikenal sejak zaman kuno. Pada Abad Pertengahan, pasien kudis diisolasi di luar kota. Kudis dianggap menular seperti kutu rambut. Pada abad ke-19, patogen sudah disebutkan.
Kudis sepenuhnya mencerminkan situasi budaya, sosial, ekonomi, sanitasi di daerah tertentu. Penyakit ini umum terjadi di seluruh dunia. Dan karenanya, persentase penularannya lebih tinggi di negara-negara dengan standar hidup rendah.
Kenyataannya adalah ini: setiap orang, terlepas dari kekayaan materi, rentan terhadap infeksi kudis.
Di Rusia, pada awal tahun 1900, infeksi umum penyakit ini tercatat di beberapa kota dan desa. Selama bertahun-tahun, jumlah penderita kudis telah menurun. Tetapi selama tahun-tahun Perang Patriotik, ratusan ribu orang yang terinfeksi meningkat. Pada periode pascaperang di Uni Soviet dan negara-negara asing, situasinya membaik, tetapi dari waktu ke waktu terjadi wabah morbiditas.
Fitur statistik prevalensi di antara populasi anak
Skabies pada populasi anak memiliki ciri khas tersendiri. Anak-anak kecil cenderung terinfeksi dalam keluarga. Tapi ini jarang terjadi. Anak-anak dalam kelompok anak tertutup (lembaga prasekolah, panti asuhan, kamp, sekolah) lebih sering tertular.
Juga, anak-anak dengan kudis jangka panjang sering diidentifikasi dan dirawat karena alergi. Pasien seperti itu sangat berbahaya bagi orang lain. Sekitar 80% dari semua kudis adalah orang muda di bawah 30 tahun. Apalagi setiap 5 pasien adalah anak-anak.
Pada musim gugur, ada tingkat deteksi yang lebih tinggi dari orang yang terinfeksi.
Fitur manifestasi kudis di dunia modern
Di dunia modern, prevalensi penyakit ini menurun, tetapi selalu ada wabah di wilayah tertentu. Berkat ini, kudis tidak kehilangan relevansinya saat ini.
Kudis mempengaruhi sekitar 18 orang per 100.000 populasi.
Kudis kudis - mengenal pelakunya
Untuk memahami sepenuhnya mekanisme infeksi dan manifestasi klinis penyakit, perlu diketahui tentang struktur dan kemampuan patogen. Di alam terdapat jumlah yang besar yaitu lebih dari 20 jenis tungau kudis. Mereka dapat menjadi parasit pada manusia dan hewan.
Tetapi Sarcoptes scabie membutuhkan studi yang lebih menyeluruh, karena hanya spesies ini yang berparasit pada manusia. Untuk hewan, patogen ini tidak relevan. Kutu kudis di lingkungan mati setelah 2 hari, menjadi parasit di stratum korneum kulit.
Centang struktur
Seperti kebanyakan patogen, kutu betina berukuran besar dibandingkan dengan jantan. Yang terakhir (jantan) tidak memiliki efek parasit pada manusia, mereka hanya memiliki satu fungsi - pembuahan.
Laki-laki mengimplementasikannya di permukaan kulit, kemudian mati setelah 2 hari. Untuk menerapkan pembuahan, jantan memiliki pengisap dalam strukturnya, yang dengannya mereka dapat bergerak di sepanjang kulit untuk mencapai tujuannya. Kecepatan geraknya mencapai 3 cm per menit.
Betina bergerak di dalam kulit, meletakkan bagian berkeropeng di belakang mereka, yang terlihat dengan mata telanjang di kulit inang. Bagian seperti itu diperlukan untuk pernapasan kutu. Dan untuk memproduksinya, patogen memiliki perangkat khusus: banyak bulu dan pertumbuhan di seluruh tubuh, duri dan mangkuk pengisap untuk pergerakan dan fiksasi ketebalan kulit, dan yang terpenting, tungau memiliki alat penggerek untuk melakukan gerakan ini.
Betina, saat ia bergerak ke kedalaman kulit, bertelur 50 telur, yang setelah 3 minggu berubah menjadi individu yang matang secara seksual.
Siklus hidup tungau kudis
Siklus hidup tungau gatal dapat dibagi menjadi 2 tahap: kulit, yang memiliki interval yang sangat pendek, yang hanya diperlukan untuk pembuahan, dan intradermal, yang panjang. Tahap terakhir juga dibagi menjadi 2 bagian: reproduktif dan metamorf.
Komponen reproduksi terdiri dari menggerogoti kudis dan bertelur. Betina bisa bertelur hingga 2 telur per hari. Di tempat lokalisasi yang terakhir, kutu membuat jalur ke permukaan kulit. Setelah beberapa saat, larva keluar dari telur, yang langsung mengendap di kulit, di pangkal rambut. Di tempat inilah metamorfosis (molting) terjadi. Larva berubah menjadi dewasa, dan prosesnya dimulai kembali.
Dalam siklus hidup patogen, suhu dan kelembaban lingkungan memegang peranan penting. Dalam kondisi yang menguntungkan (kelembaban tinggi dan suhu rendah), betina mempertahankan mobilitasnya untuk waktu yang lama. Pada suhu tinggi, tungau mati.
Yang cukup menarik adalah kenyataan bahwa patogen ditandai oleh ritme aktivitas harian tertentu, yang penting bagi spesialis selama diagnosis. Pada malam hari, patogen terlibat dalam mereproduksi jenisnya sendiri, dan juga menggerogoti bagian yang gatal, sehingga makan. Di siang hari, betina beristirahat.
Ritme sirkadian ini menjelaskan gejala klinis: rasa gatal yang menyiksa muncul di sore dan malam hari, dan fakta ini juga menyebabkan tingkat infeksi yang lebih tinggi pada malam hari. Seorang spesialis dapat melacak pekerjaan malam wanita di sepanjang bagian yang gatal.
Selama masa keberadaannya, betina mampu membuat jalan setapak hingga 6 cm.
Lokalisasi favorit patogen adalah kulit tangan, kaki, pergelangan tangan. Di tempat-tempat seperti itu, ada ketebalan besar dari stratum korneum epidermis. Selain itu, tungau lebih menyukai kulit dengan suhu lebih rendah dan tidak ada folikel rambut.
Bagaimana tungau kudis ditularkan
Penting bagi setiap orang, tanpa kecuali, untuk mengetahui bagaimana tungau kudis ditularkan untuk mencegah infeksi. Sumber penyakitnya hanya orang yang sakit. Hewan dapat menjadi penyebab penyakit, tetapi memiliki nama yang berbeda - kudis pseudosarcoptic, dan dengan opsi ini, gambaran klinis dan tindakan terapeutik yang sesuai akan berbeda.
Biasanya tidak ada masa inkubasi. Jika terjadi infeksi larva, gejala klinis muncul saat patogen berubah menjadi individu dewasa secara seksual (setelah sekitar 2 minggu). Infeksi terjadi melalui kontak dekat, barang-barang rumah tangga biasa. Ini lebih sering diamati di tempat umum, serta di keluarga.
Kontak seksual memainkan peran penting dalam infeksi kudis. Penelitian telah menunjukkan bahwa penyakit ini lebih sering terjadi pada individu yang sering melakukan hubungan seks bebas. Menariknya, kudis, bersama dengan infeksi menular seksual, memiliki dinamika morbiditas yang sama.
Manifestasi kudis pada anak-anak
Kudis pada anak-anak memiliki bentuk manifestasi yang khas dan atipikal.
Bentuk khas
Bentuk khas yang tidak rumit paling sering dicatat di antara pasien dengan kudis. Tanda-tanda klinis skabies pada anak mudah dikenali. Manifestasi utama penyakit ini adalah gatal. Seperti disebutkan sebelumnya, ia memanifestasikan dirinya lebih besar pada malam hari, karena patogen memulai aktivitasnya pada saat ini.
Gejala penyakit bergantung pada respons tubuh terhadap proses infeksi. Pada kulit, Anda dapat mengamati papula, nodul, kudis, sisir, elemen purulen, kerak.
Fakta munculnya manifestasi klinis secara simultan pada contact person sangat memudahkan pencarian diagnostik untuk dokter.
Seorang spesialis dapat mengamati berbagai ruam pada kulit jari (lebih tepatnya, di antara mereka), kaki, bokong, dinding perut anterior, kelenjar susu, alat kelamin. Namun, kudis di area ruang interdigital tangan lebih sering terjadi.
Elemen seperti itu terlihat seperti garis-garis putih dan abu-abu dengan panjang total 4 - 7 mm, dan ukurannya bertambah setiap hari. Di ujung belokan, papulo-vesucule dapat divisualisasikan. Seringkali, melalui stratum korneum kulit, Anda dapat melihat kutu, gejala seperti itu disebut "Gatal eminence of Bazin"... Kerak berdarah diamati di antara jari-jari.
Gejala khas kudis adalah: Ardi, Gorchakova, Cesar, "segitiga"... Tentang masing-masing secara berurutan. Gejala Ardi adalah munculnya kerak hemoragik atau purulen (bila mikroflora sekunder menempel) pada permukaan ekstensor sendi siku. Gejala Gorchakov adalah kerak berdarah kecil di sendi siku itu sendiri.
Semua bagian berkeropeng memiliki sedikit peninggian pada palpasi, yang dibuktikan dengan gejala Cesari yang positif. Gejala dari "segitiga" adalah mengamati transisi dari remah hemoragik dari lipatan intergluteal ke sakrum (Michaelis belah ketupat).
Di kaki, identifikasi elemen khas dimungkinkan dengan infeksi awal mereka (di bak mandi, sauna, kolam renang) atau dengan penyakit yang berkepanjangan.
Pada anak yang lebih tua, remaja, kudis di wajah, telapak tangan, kepala praktis tidak terjadi.
Namun, pada bayi, pelokalan seperti itu tidak jarang terjadi. Ketika seorang anak tertular dari ibu yang menderita kudis pada kelenjar susu, maka akan terlihat unsur penyakit pada daerah wajah yaitu pipi, segitiga nasolabial. Bayi mungkin juga menderita kudis di belakang kepala di kulit kepala.
Ciri perjalanan penyakit pada bayi adalah bahwa unsur-unsurnya lebih sering terinfeksi, sehingga berlanjut lebih parah, dan kudis sering dipersulit oleh dermatitis alergi.
Bentuk atipikal
Bentuk-bentuk berikut, yang akan diusulkan untuk studi, adalah atipikal.
"Kudis tanpa gerakan"
Suatu bentuk penyakit yang jauh lebih jarang. Bentuk atipikal ini diamati pada kontak person di wabah. Dengan jenis penyakit ini, bagian gatal tidak terdeteksi, karena prosesnya dipicu oleh larva, yang tidak dapat menghasilkan apa yang dapat dilakukan oleh individu dewasa.
Kudis "rapi" atau "penyamaran"
Selain itu, fenomena ini lebih jarang daripada bentuk khas penyakitnya. Bentuk ini tidak berbeda dalam etiologi dan patogenesis. Ini terjadi pada orang yang sering melakukan prosedur air dan berganti pakaian pada waktu yang tepat.
Dalam kondisi seperti itu, parasit secara mekanis dikeluarkan dari kulit inang, sehingga manifestasi klinis minimal dan mungkin tidak mengganggu seseorang. Namun, tanpa pengobatan, tidak mungkin penyakit bisa sembuh. Aspek positifnya termasuk fakta bahwa formulir ini sangat jarang rumit.
Skabies berbentuk nodular
Ini berbeda dalam elemen yang diawetkan setelah perawatan di lokasi bekas ruam. Gejala klinis tetap ada dan dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan pada pasien hingga 6 bulan setelah pemulihan.
Seragam Norwegia
Perhatian khusus harus diberikan pada jenis kudis Norwegia (kerak). Jenis penyakit ini terjadi pada individu dengan keadaan imunosupresif, sindrom Down, dan pasien yang telah lama menggunakan obat glukokortikosteroid juga dapat diklasifikasikan di sini.
Bentuk kudis Norwegia sangat menular!
Kudis seperti itu ditandai dengan tidak adanya gatal, adanya sejumlah besar kerak, di mana ada sejumlah besar tungau gatal, yang dapat dilokalisasi di bagian tubuh mana pun. Pasien seperti itu mengeluarkan bau yang tidak sedap.
Kudis dalam bentuk ini bisa menyerang rambut dan kuku. Penyakitnya sulit, sering terjadi kenaikan suhu. Bentuk Norwegia sangat menular sehingga wabah penyakit mungkin terjadi di kalangan pasien tertentu.
Semua bentuk kudis berisiko mengalami infeksi sekunder. Saat menyisir, pasien membuat pintu masuk untuk menempelkan flora mikroba. Lebih sering, kudis dipersulit oleh stafiloderma.
Terlepas dari kenyataan bahwa semua bentuk atipikal dan tipikal disebabkan oleh Sarcoptes scabie, perlu diingat dan dibedakan penyakit ini dari kudis pseudosarcoptic (kudis pseudosarcoptic). Penyakit ini disebabkan oleh kutu yang menjadi parasit pada hewan. Patogen tidak menghasilkan kudis, karena tidak berkembang biak di ketebalan kulit manusia. Tungau hanya dapat menyerang epidermis, menyebabkan rasa gatal yang parah. Penyakit itu tidak bisa menular ke orang lain.
Apa inti dari mendiagnosis kudis pada anak
Orang tua yang memperhatikan adanya unsur yang tidak biasa pada kulit anak, serta bila ada rasa gatal, sebaiknya segera menghubungi dokter spesialis anak. Yang terakhir, setelah pemeriksaan, akan merujuk Anda ke dokter kulit untuk konsultasi. Dia, pada gilirannya, harus mengumpulkan anamnesis, keluhan dengan hati-hati. Informasi tentang kontak dengan pasien penting, dan juga perlu mengetahui situasi di keluarga dan di institusi yang dikunjungi anak.
Awalnya, dokter harus memperhatikan manifestasi luar penyakitnya. Unsur-unsur tersebut secara klinis akan mencurigakan: kudis, ruam, dan garukan. Lokalisasi favorit juga akan menunjukkan penyakit: ruang interdigital, tangan, pergelangan tangan, perut bagian bawah, fleksi sendi siku.
Metode penelitian tambahan tidak selalu memberikan jawaban yang akurat. Oleh karena itu, diagnosis dapat ditegakkan tanpa diagnosis laboratorium. Tapi Anda tidak boleh mengabaikannya. Noda kudis untuk visualisasi yang lebih baik larutan yodium atau hijau cemerlang... Setelah pewarna diserap, garis-garis bening, dicat, dan berliku-liku tetap ada di kulit.
Metode mekanis untuk menghilangkan kutu adalah dengan memasukkan jarum steril ke bagian yang gatal. Di tempat yang sama, kutu dipasang ke jarum dan dikeluarkan dari area kulit yang terkena. Patogen yang dihasilkan ditempatkan pada kaca objek dan diperiksa di bawah mikroskop.
Juga untuk pemeriksaan mikroskopis gunakan metode gesekan. Larutan khusus diteteskan ke area kulit yang mencurigakan. Setelah beberapa menit, pengikisan dilakukan dengan pisau bedah. Isinya ditempatkan pada kaca objek dan mikroskop.
Melalui mikroskop, Anda dapat melihat kutu betina, telur, larva. Jika hanya ditemukan produk limbah, maka pengikisan harus dilakukan pada area kulit lainnya.
Perbedaan diagnosa
Kudis dibedakan dari gigitan serangga, reaksi alergi, penyakit dermatologis (psoriasis). Penyakit alergi sangat sulit, karena reaksi serupa diamati dengan kudis.
Ketika ditemukan pasien dengan kudis, penting untuk memperhatikan lokalisasi favorit dari tungau kudis (tangan, pergelangan tangan, daerah dekat pusar, lipatan intergluteal).
Reaksi alergi jarang diamati di ruang interdigital. Dengan alergi, kudis tidak dapat dideteksi. Selain itu, kondisi alergi tidak memiliki ritme harian timbulnya manifestasi klinis. Rasa gatal mengganggu di siang hari dan dengan intensitas rendah.
Sejarah juga membantu menegakkan diagnosis yang benar dan meresepkan pengobatan yang tepat.
Pengobatan kudis: jenis dan prinsip
Terapi kudis harus dilakukan secara ketat sesuai aturan tertentu. Tujuan pengobatan harus ditujukan untuk penghancuran total parasit, serta produk limbah dan bentuk tidak aktifnya. Hal ini juga penting untuk mencegah perkembangan komplikasi dan infeksi pada individu yang sehat.
Terapi
Merupakan kebiasaan untuk membedakan beberapa jenis terapi:
- spesifik;
- percobaan;
- pengobatan profilaksis.
Sifat pengobatan ditentukan oleh dokter pada saat pengangkatan, berdasarkan situasinya. Jenis terapi khusus diresepkan untuk pasien kudis, yang diagnosisnya tidak diragukan lagi.Perawatan pencegahan ditujukan untuk kontak orang dalam wabah.
Biasanya, ini adalah orang-orang yang telah lama tiba dalam kontak dekat dengan orang sakit (anggota keluarga, kolektif di kelompok taman kanak-kanak, di kelas sekolah). Penting juga untuk memperhatikan adanya hubungan seksual selama sakit dan meresepkan perawatan pencegahan untuk pasangan.
Ada kasus ketika gejala klinis kudis hadir dan pada saat yang sama patogen tidak dapat diidentifikasi di laboratorium. Kemudian dokter meresepkan pengobatan percobaan. Jenis terapi ini berlangsung di bawah pengawasan ketat spesialis, jika ada efek positif, diagnosisnya dikonfirmasi.
Prinsip pengobatan
Prinsip pengobatan kudis harus ketat dan harus diikuti apa pun jenis terapinya:
- pengobatan harus dimulai pada waktu bersamaan, baik untuk pasien maupun untuk kontak;
- Karena fakta bahwa aktivitas maksimum patogen dicatat pada malam hari pengobatan dimulai setelah jam 7 malam;
- sebelum memulai pengobatan itu perlu mandi dengan waslap yang keras, untuk kerja obat yang lebih efektif;
- untuk bayi dan anak di bawah usia 3 tahun, sediaan dioleskan ke seluruh kulit, sementara pada usia yang lebih tua, hindari mengaplikasikannya ke wajah dan kulit kepala;
- oleskan obat-obatan dengan tangan kosong dan gosok dengan sangat hati-hati di area tangan dan telapak tangan. Jika anak tidak dapat melakukan prosedur ini, karena usianya, maka orang tua diberikan rekomendasi berdasarkan infeksinya;
- tangan tidak boleh dicuci setelah mengolah kulit;
- tempat tidur dan pakaian dalam diganti pada hari pertama memulai terapi dan setelah akhir pengobatan;
- produk obat dioleskan secara merata ke kulit, seluruh periode malam harus di tubuh;
- pengobatan komplikasi kudis dilakukan bersamaan dengan terapi penyakit yang mendasari;
- saat mendaftarkan penyakit pada wanita hamil, itu perlu menilai risiko dan manfaatnya bagi janin dan ibu... Dalam kasus infeksi pada wanita menyusui, dianjurkan untuk menghentikan laktasi selama masa pengobatan;
- setelah menjalani perawatan sprei, pakaian dalam, baju harus direbus, proses sepatu, lakukan pembersihan basah di dalam ruangan. Dianjurkan untuk menyetrika pakaian dan linen pasien di kedua sisi. Penting untuk tidak melupakan mainan. Jika tidak bisa direbus, maka harus diisolasi dari barang bersih olahan selama lebih dari 3 hari, selama jangka waktu tertentu parasit akan mati;
- di hadapan gatal setelah terapi lengkap, resepkan antihistamin, karena gejala klinis ini bersifat alergi dan tidak memerlukan kelanjutan pengobatan khusus;
- kontrol pengobatan dinilai tidak lebih awal dari Dalam 2 minggu;
- pengobatan dalam banyak kasus dilakukan di pengaturan rawat jalan.
Indikasi rawat inap
Ini termasuk indikasi berikut:
- jika tidak ada individu yang memberikan perawatan langsung kepada pasien selama sakit;
- anak-anak yang tinggal di panti asuhan, sekolah berasrama. Singkatnya, di tempat-tempat di mana isolasi pasien tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus seperti itu, anak dirawat di rumah sakit untuk mencegah penyebaran penyakit lebih lanjut;
- perjalanan penyakit yang parah dengan komplikasi;
- anak yang memiliki penyakit demam tinggi, pembengkakan kelenjar getah bening.
Karakteristik obat utama
Dalam pengobatan modern, ada beberapa skema dan obat untuk pengobatan penyakit.
Sediaan belerang
Sediaan yang mengandung belerang: salep belerang, petrolatum belerang, Sulfodekortem, pasta Miliana dan lain-lain. Rangkaian obat ini memiliki makna sejarah yang lebih penting.
Sediaan yang mengandung sulfur memiliki efek samping, berbau tidak sedap, dan merusak linen yang bersentuhan dengan tubuh saat obat dioleskan. Obat jarang digunakan, dalam kasus khusus.
Sediaan benzil benzoat
Sediaan benzil benzoat (Askabiol, Benzoseptol, Novoskabiol). Larutan benzil benzoat berair cukup efektif bila baru disiapkan. Jika larutan telah disimpan selama beberapa waktu, maka keefektifannya turun tajam.
Gosok larutan yang sudah disiapkan dalam urutan tertentu. Pertama, tangan dan telapak tangan dirawat dengan hati-hati, lalu tungkai atas, lalu perut, dada, punggung, wajah dan kulit kepala (anak di bawah 3 tahun), alat kelamin, bokong, tungkai bawah, kaki. 2 perawatan biasanya cukup untuk satu kursus.
Crotamiton (Juraks)
Memiliki bentuk salep, krim, lotion. Obat ini bisa digunakan untuk bayi, ibu hamil, dan ibu menyusui. Tetapi pada saat yang sama, Crotamiton tidak memiliki efektivitas mutlak.
Sediaan permetrin
Persiapan permetrin - Medifox, Nittifor. Sediaan dioleskan ke kulit semalaman selama 3 hari. Obat-obatan ini mampu "membunuh" individu dewasa yang matang secara seksual, serta telur.
Sediaan piretrin
Sediaan piretrin - Spregal. Bentuk aerosol yang nyaman memungkinkan Anda mengoleskan obat dengan cepat dan merata ke seluruh kulit. Anak-anak perlu menutupi mulut, hidung, dan mata mereka dengan tisu saat memproses.
Penggunaan obat tunggal cukup efektif. Tapi gejala klinis bisa bertahan hingga 2 minggu. Dalam kasus seperti itu, perawatan ulang kulit pasien dimungkinkan.
Obat ini banyak digunakan baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Namun, ada kontraindikasi. Karena obat tersebut memiliki bentuk aerosol, tidak mungkin menggunakannya pada anak-anak dengan asma bronkial, bronkitis obstruktif, karena risiko berkembangnya bronkospasme.
Metode tradisional untuk mengobati kudis
Obat tradisional termasuk balsam Peru (berdasarkan ekstrak tumbuhan dari keluarga kacang-kacangan). Obat semacam itu tidak memiliki dasar bukti dan keefektifannya belum dipelajari. Oleh karena itu, metode tradisional tidak disarankan untuk digunakan.
Konsultasi dengan spesialis jika ada penyakit sangat diperlukan untuk pemilihan obat individu. Selain itu, obat alternatif memiliki sejumlah efek samping (reaksi alergi, eksim).
Ramalan dan pencegahan
Prognosis dalam banyak kasus menguntungkan. Bentuk Norwegia ditandai dengan prognosis yang lebih serius. Dan juga adanya komplikasi memperburuk perjalanan penyakit.
Tindakan pencegahan terutama ditujukan untuk deteksi dini pasien skabies. Identifikasi dan isolasi pasien tepat waktu adalah prinsip utama pencegahan penyakit.
Petugas kesehatan harus menjalani pemeriksaan kesehatan secara teratur, yang juga dapat menjadi sumber infeksi. Orang tua perlu mengambil tanggung jawab untuk mempelajari aturan kebersihan pribadi untuk anak-anak mereka.
Kesimpulan
Kudis adalah penyakit yang tersebar luas. Penyakit ini memiliki prognosis yang cukup baik, dan pengobatannya sangat efektif. Tetapi meskipun demikian, situasi di sekitar penyakit ini serius, karena kudis adalah penyakit yang sangat menular.
Orang dengan ruam dan gatal harus segera mencari pertolongan medis. Karena deteksi dini dan isolasi pasien merupakan tindakan pencegahan utama. Dan juga setengah dari keberhasilan pengobatan tergantung pada diagnosis yang tepat waktu.
Ada sejumlah besar obat modern, aman dan efektif di dunia, jadi Anda tidak boleh terbawa oleh pengobatan tradisional.
